Biosimilares de rituximab / Rituximab biosimilars

CONTEXTO CLÍNICO: El rituximab es un anticuerpo monoclonal desarrollado por Roche y aprobado en noviembre de 1997 por la Administración de Drogas y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration), inicialmente para el tratamiento de pacientes con linfoma no hodgkin de bajo grado folicular. En el año 2007 fue aprobado para pacientes con artritis reumatoidea que no responden al tratamiento con drogas anti-TNFα (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab y golimumab). El desarrollo de agentes biológicos ha cambiado los algoritmos de tratamiento y pronóstico de pacientes con enfermedades como la artritis reumatoidea. Sin embargo, el acceso a estos tratamientos de alto costo sigue siendo aún subóptimo. Luego del vencimiento de la protección de patente, y en forma similar a otras drogas, han surgido en muchos países moléculas biosimilares, y su marco regulatorio aún se encuentra em evolución. La biosimilitud se define cuando un producto biológico es similar al producto de referencia a pesar de poseer diferencias menores en componentes inactivos, pero no hay diferencia clínica en cuanto a seguridad, pureza y potencia (efectividad). El registro de productos biosimilares está basado en regulaciones y normativas que establecen las agencias regulatorias de los distintos países así como la Organización Mundial de la Salud (OMS). TECNOLOGÍA: El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20, que depleciona los linfocitos B periféricos a través de diferentes mecanismos: citotoxicidad mediada por anticuerpos, citotoxicidad dependiente de complemento y apoptosis. El rituximab MABTHERA® del laboratorio Roche fue aprobado para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoidea (AR) con inadecuada respuesta a una o más drogas anti-TNFα (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab y golimumab) por la FDA, la Agencia de Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicine Agency) y por ANMAT. Además está indicado en pacientes con linfoma folicular no hodgkin estadios III y IV que no hayan sido tratados previamente, leucemia linfática crónica, granulomatosis de Wegener y poliangeitis microscópica. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de los biosimilares de la molécula de rituximab. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane,CRD, Lylacs), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (MabThera[tiab] AND (Novex[tiab] OR Biosimilar Pharmaceuticals[Mesh] OR Biosimilar*[tiab] OR Reditux[tiab])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs que evaluaban rituximab TRUXINA®, uma RS, tres revisiones no sistemáticas sobre el uso de agentes biosimilares, una disposición de ANMAT, dos GPC y una política de cobertura. CONCLUSIONES: El rituximab TRUXINA® (molécula CT-P10) es el único biosimilar aprobado por la agencia de medicamentos europea en febrero 2017, y puede considerarse intercambiable con el rituximab MABTHERA® (Roche) al cumplir con los estándares internacionales para el desarrollo de moléculas biosimilares establecidos por Organización Mundial de la Salud así como las agencias regulatorias estadounidenses, europeas y latinoamericanas. No se encontraron estudios aleatorizados que comparen desenlaces clínicos de eficacia y seguridad entre el rituximab MABTHERA® (Roche) versus otros biosimilares en desarrollo. En Argentina actualmente se encuentra aprobado el rituximab NOVEX® (ELEA). No se encontraron publicados los resultados de los ensayos clínicos que comparen el uso de rituximab de referencia versus el biosimilar NOVEX® para las indicaciones autorizadas por Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica de Argentina (linfoma difuso de células B, artritis reumatoidea, leucemia linfática crónica, granulomatosis de Wegener y poliangeitis microscópica). Tampoco se encontraron estudios de NOVEX® en la literatura científica indizada. De todos modos, al ser aprobado por ANMAT, implica que lo considera bioequivalente para las indicaciones aprobadas. La sociedad de reumatología de Argentina considera adecuado el uso de moléculas biosimilares para la artritis reumatoidea siempre que cumplan con los estándares de aprobación con estudios clínicos. La sociedad de hematología de Argentina no hace referencia al uso de biosimilares. La diferencia de costos de ambos rituximab en Argentina es de alrededor del 10%. En cuanto a la política de cobertura del rituximab NOVEX®, según el marco legal argentino, se encuentra aprobada por la ANMAT y por lo tanto lo considera biosimilar al rituximab original. Es por ello que la política de cobertura utilizada para las indicaciones aprobadas del rituximab NOVEX® sería la misma que para el rituximab original. Sin embargo, se debe tener en cuenta que no se encontraron estudios que evaluaran la efectividad y/o la seguridad del rituximab NOVEX®.

Radioterapia de intensidad modulada en cáncer de próstata / Intensity modulated radiotherapy in prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata (CP) es una enfermedad prevalente a nivel mundial constituyendo la segunda causa de muerte oncológica masculina. La elección del tratamiento dependerá del estadio tumoral, riesgo de recurrencia y expectativa de vida. Los tratamientos actuales son observación controlada, prostatectomía radical, radioterapia externa, braquiterapia y el bloqueo hormonal. La radioterapia tridimensional conformada (RTC3D) es una forma de radioterapia externa que se asocia a frecuentes eventos adversos. La radioterapia de intensidade modulada (IMRT) es propuesta como una alternativa que permitiría administrar dosis altas con menores eventos adversos. TECNOLOGÍA: La IMRT es una forma de radioterapia que permite mediante planificación y um colimador multiláminas modular el número y dosis de los haces de radiación. Esto permite irradiar el tumor con mayores dosis, minimizando la radiación recibida por los órganos adyacentes. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de radioterapia de intensidade modulada en cáncer de próstata. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud. Se realizó un esfuerzo adicional para identificar aquellos estudios que priorizaran la inclusión de pacientes mayores de 65 años. RESULTADOS: Se seleccionaron dos meta-análisis, tres RS, tres ECAs, cuatro series de casos, , três ETS, catorce GPC, nueve políticas de cobertura. No se encontraron estudios que comparen IMRT con prostatectomía y conducta expectante. Un meta-análisis (2016) comparó la efectividad y la toxicidad del uso de IMRT versus RTC3D para pacientes con CP con un tiempo de seguimiento entre cinco a 120 meses (n 924). No se demostró mejoría de la sobrevida global (RR: 1,17; IC 95%: 0,96 - 1,19) pero sí una reducción de los niveles de PSA a favor de IMRT (RR: 1,17; IC 95%: 1,08 - 1,27). Con respecto a la toxicidad aguda, la IMRT disminuyó la incidencia de eventos agudos gastrointestinales grado 2 a 4 (RR: 0,59; IC 95%: 0,44 - 0,78), no evidenciándose disminución en síntomas genitourinarios y sangrado rectal. Otro meta-análisis (2016) comparó la toxicidad de radioterapia convencional versus radioterapia hipofraccionada (menos de cinco sesiones) utilizando las técnicas IMRT (n: 2668) y RTC3D (n: 1261). En el análisis de la toxicidad aguda genitourinaria y gastrointestinal la IMRT convencional mostró disminución de los síntomas versus respecto a la RTC3D convencional (31% y 23% versus 43 y 41%, respectivamente; p<0,001). Cuando se comparó la toxicidad entre IMRT convencional versus IMRT hipofraccionada no se encontró diferencias en lo que respecta a toxicidad aguda y crónica. Un ECA de no inferioridad comparó la radioterapia convencional 74 gy (n: 1065) versus IMRT hipofraccionada 60 gy (n: 1064) o IMRT hipofraccionada 57 gy (n 1077) en pacientes con CP localizado con PSA < 40 ng/dl y un tiempo de seguimiento médio de 62,4 meses. Las tasas libres de recaída fueron mayores cuando se uso IMRT hipofraccionada 60 gy (90,6%; IC 95%: 88,5 - 93,2) versus radioterapia convencional 74 gy (88,3%; IC 95%: 86 - 90). El tratamiento con IMRT de 60 gy no fue inferior em términos de eficacia cuando se comparó con IMRT de 74 gy (HR: 0,84 IC95% 0,68 - 1,03), evidenciándose un posible leve beneficio a dosis de IMRT mayores. No hubo diferencias en la toxicidad tanto aguda como tardía. La GPC de la Asociación Europea de Urología (2016) recomienda la IMRT para pacientes con CP en todos los estadios, dado la baja toxicidad comparada com RTC3D, recomendando dosis entre 74 y 80 gy. Las distintas GPC estadounidenses sobre cáncer de próstata (2016 - 2014) establecen que no hay estudios que demuestren efectividad superior del uso de IMRT versuss radioterapia convencional, pero sugieren que IMRT posee menos eventos adversos. La GPC de Canadá, Chile y México recomiendan la RTC3D o IMRT para el tratamiento del CP, sugiriendo para pacientes con riesgos intermedios o altos la IMRT porque permitiría aplicar dosis más altas con menor toxicidad. Los financiadores de salud estadounidenses, europeos y argentinos cubren el tratamiento del CP con IMRT. No es así en algunos países de Latinoamérica (Chile, Brasil, México, Colombia y Uruguay). CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el tratamiento de pacientes en diferentes estadios de CP con IMRT, comparado con RTC3D, no demostró mejoría de la sobrevida global, pero podría asociarse a una menor recurrencia bioquímica, menor riesgo de toxicidad gastrointestinal y genitourinaria aguda y tardía. Las guías de práctica clínica recomiendan tanto IMRT como RTC3D para el tratamiento de pacientes con CP. Para los pacientes con CP con riesgo intermedio o alto la IMRT permitiría aplicar dosis más altas (74 - 80 gy) con menor toxicidad. Los financiadores de salud estadounidenses y europeos dan cobertura a esta terapia. En Latinoamérica no se da cobertura a esta tecnología para cáncer de próstata, exceptuando Argentina, donde es financiado por el Sistema Único de Recupero.

Pembrolizumab para el tratamiento del melanoma / Pembrolizumab for the treatment of advanced melanoma

CONTEXTO CLÍNICO: El melanoma es un cáncer dermatológico cuya incidencia se estima entre 5,2 a 8,6 por cada 100.000 personas y una prevalencia del 2%. El principal factor pronóstico del melanoma es el estadio al diagnóstico. Los estadios iniciales (IA-IIA) suelen tener una buena evolución con sobrevidas superiores al 80% a los cinco años, empeorando a partir del estadio IIB siendo en el estadio IIIB inferior al 55%. En los estadios IV (con metástasis), la supervivencia a cinco años oscila entre el 6-18%. Hasta el año 2010, el tratamiento principal del melanoma localmente avanzado no resecable y metastásico consistía en quimioterapia (dacarbacina, temozolamida, o fotemustina), la cual brindaba una mediana de sobrevida global entre seis y nueve meses. En los últimos años, se han desarrollado anticuerpos monoclonales con el fin de activar la respuesta inmunitaria antitumoral que reemplazaron a la quimioterapia estándar. Dentro de los nuevos inmunoterápicos, el primero en ser aprobado fue el ipilimumab (anticuerpo monoclonal humano IgG1 anti-CTLA-4). Los ensayos clínicos que evaluaron la efectividad del ipilimumab mostraron aumentos de la sobrevida global entre 10 a 19 meses. En el año 2014 se aprobó un nuevo anticuerpo monoclonal, el pembrolizumab, con un mecanismo de acción diferente que se postula como reemplazo para la primera línea de tratamiento del melanoma avanzado y metastásico. TECNOLOGÍA: Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG dirigido frente a una proteína transmembrana denominada proteína de la muerte celular programada tipo 1 (PD-1, del inglés Programmed cell death protein 1). Los melanomas se caracterizan por presentar concentraciones altas de PD-1 en sus membranas celulares por lo que la unión del pembrolizumab activa un mecanismo de muerte celular programada (CD279) que produce una inactivación e inhibición de la proliferación de los linfocitos T, también llamada "check point". Esta respuesta inmune lleva a muerte celular y disminución del tamaño tumoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de pembrolizumab para el tratamiento de melanoma avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("pembrolizumab"[Supplementary Concept] OR "pembrolizumab"[tiab]) AND ("melanoma"[MeSH] OR "melanoma"[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron una ETS, dos GPC, cinco políticas de cobertura. Al momento de la elaboración del presente informe se encontraban en marcha diversos ECAs que evaluaban el tratamiento de pembrolizumab para melanoma avanzado. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab para el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado (metastásico, recurrente o no resecable) tendría beneficios en la sobrevida. Los estudios identificados, con un seguimiento a corto plazo, muestran una probable mejoría de la sobrevida global cuando se lo compara con el tratamiento con ipilimumab y un probable aumento leve de la sobrevida libre de enfermedad cuando se compara con quimioterapia en pacientes con melanoma, refractarios a ipilimumab. Su efecto a largo plazo debe confirmarse en varios estudios en marcha. Las guías de práctica clínica y financiadores estadounidenses lo recomiendan como terapia de primera línea en pacientes que no fueron tratados con quimioterápicos o como terapia de segunda línea en pacientes con cáncer avanzado que no respondieron a otros tratamientos como el ipilimumab.

Eculizumab en hemoglobinuria paroxística nocturna y síndrome urémico hemolítico atípico / Eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and syndrome uremic hemolytic uremic

CONTEXTO CLÍNICO: La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad no maligna que produce expansión clonal de las células madre hematopoyéticas que conlleva a una alteración de la vía alterna del complemento dependiente del componente C5 produciendo hemolisis intravascular. Es una enfermedad sistémica cuyas complicaciones principales son la hipertensión pulmonar e insuficiencia renal. El tratamiento habitual es sintomático. Su incidencia se estima de 1,3 nuevos casos por un millón de individuos por año. El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una enfermedad que se manifiesta con microangiopatía trombótica, anemia, trombocitopenia y falla renal aguda simultáneas producido en el 90 % de los casos por Escherichia coli enteroinvasiva (SHU STEC, su sigla del inglés Haemolytic uraemic syndrome Shiga toxin producing Escherichia coli.). La forma no asociada a diarrea se define como síndrome urémico hemolítico atípico (SUHa) producido por mutaciones en la vía alterna del complemento. Esta es una enfermedad sumamente rara, se estima una prevalencia de 3,3 pacientes por millón de habitantes. Entre un nueve a quince por ciento de los pacientes mueren después del primer año y hasta un 33% de los pacientes con SUHa progresan a enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5 a causa del daño vascular microangiopático. El tratamiento con plasmaferesis (PF) con o sin intercambio plasmático fue la única alternativa terapéutica para esta enfermedad pero con tasas muy altas de progresión a ERC y mortalidad (60-80%). La tasa de recurrencia del SUHa en los pacientes que recibieron trasplante renal es mayor al 50 %. El eculizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano que fue desarrollado para el tratamiento de la HPN, postulándose que su uso reduciría la mortalidad y los requerimientos transfusionales. Asimismo se postula su uso para el tratamiento de las microangiopatías trombóticas asociadas a alteraciones del complemento en los pacientes con SUHa. Por último, se examinará su potencial utilidad como estrategia para prevenir la recurrencia de SUHa luego del transplante. TECNOLOGÍA: El ecuzilumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano que se une al componente C5 del complemento. Se une con alta afinidad a esta proteína inhibiendo la hemolisis intravascular y procesos inflamatorios asociados a la activación de la vía alterna del complemento. No actúa sobre el componente del complemento C3. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de eculizumab para el tratamiento de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna y el Síndrome Urémico Hemolítico Atípico y para la prevención de recurrencias de SUHa en pacientes que van a recibir transplante renal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("eculizumab" [Supplementary Concept] OR "eculizumab"[All Fields] OR soliris). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos RS, un estudio de casos y controles, seis GPC, seis ETS, siete políticas de cobertura sobre el tratamiento con eculizumab para HPN y SUHa. En relación a su uso como estrategia preventiva de recurrencia de SUHa en pacientes que van a ser sometidos a transplante renal, sólo se identificaron recomendaciones de consenso y reportes de casos aislados. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el eculizumab disminuye la necesidad de transfusiones en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna; al ser utilizado para el tratamiento del síndrome urémico hemolítico atípico normaliza los niveles plaquetarios y mejora la función renal reduciendo los requerimientos dialíticos. No se encontró evidencia de buena calidad que mostrara beneficios en la sobrevida. La evidencia sobre efectividad para prevención de recurrencias en pacientes con síndrome urémico hemolítico que serán sometidos a transplante renal es muy escasa por lo que no se puede arribar a conclusiones para esta indicación. Los consensos de expertos identificados lo recomiendan en todas las indicaciones. Los financiadores de salud estadounidenses y los sistemas de salud australiano, británico, canadiense y francés prestan cobertura para el tratamiento del síndrome urémico hemolítico atípico y para hemoglobinuria paroxística nocturna cuando los pacientes cumplen con los criterios establecidos. Estos financiadores no mencionan el uso de eculizumab para prevención de recurrencias. Los financiadores de salud latinoamericanos no prestan cobertura, siendo el alto costo la limitante principal para su indicación. De cubrirse, es de destacar que no existen criterios en lo que respecta a la duración del tratamiento.

Bombas de infusión de insulina en pacientes diabéticos / Insulin infusion pumps for diabetic patients

INTRODUCCIÓN: La prevalencia de diabetes mellitus (DM) está estimada en el 7% de la población mundial. En Argentina, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del 2013, la prevalencia de glucemia elevada/diabetes es del 9,8%. El adecuado manejo de la diabetes implica un control estricto de la glucemia el cual se asocia a mejores resultados clínicos y menos complicaciones crónicas. Muchos pacientes requieren múltiples dosis de insulina para lograrlo, presentando como complicación más frecuente hipoglucemias severas y/o nocturnas. Se postula a las bombas de insulina (BI) como alternativa terapéutica que permitiría un uso más fisiológico de la insulina evitando inyecciones múltiples y reduciendo complicaciones. TECNOLOGÍA: Las BI son dispositivos que controlan la cantidad y el ritmo del suministro de insulina. Se las programa para liberar una dosis basal de insulina y adicionalmente permiten que el paciente realice ajustes en la dosis ante cambios en los horarios de sueño, actividad física o comorbilidades. Adicionalmente, pueden incluir un monitor para controlar los niveles de glucemia (que permite emitir alertas), así como un sistema de suspensión automática del suministro de insulina. El páncreas artificial es un tipo de BI aún en fase de desarrollo que regula continua y automáticamente la dosis de insulina, sin requerir la intervención del paciente. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de BI en pacientes diabéticos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron cinco meta-análisis que comparaban BI vs múltiples dosis de insulina (tres sobre pacientes con diabetes tipo I y tipo II, tres que incluían solo pacientes con diabetes tipo I, otra solo con pacientes con diabetes tipo II y una en mujeres embarazadas con diabetes tipo I). Adicionalmente, se encontraron siete ECAs no incluidos en las RS: uno comparaba BI con múltiples dosis de insulina; dos, de BI con o sin sensor de monitoreo de glucosa; dos que comparaban BI con suspensión automática de insulina con múltiples dosis de insulina y finalmente dos comparando páncreas artificial con BI. Se incluyeron dos ETS, siete guías de práctica clínica y catorce políticas de cobertura. Los ocho meta-análisis incluyeron entre 85 y 975 pacientes (9 a 41 ECAs). Evaluaron la disminución de niveles de hemoglobina glicosilada y las tasas de hipoglucemias. Los tiempos de seguimiento fueron entre seis meses a un año. Con respecto a la disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada los meta-análisis que analizaron en conjunto a adultos y niños insulinopenicos mostraron una disminución no estadísticamente significativa a favor de las BI (rango de disminución: -0,24 a - 0,14%; p: NS). Un meta-análisis que realizó un análisis de subgrupo en niños (<16 años) seguidos hasta por cuatro años, mostró una diferencia estimada en -0,3% (IC95%: -0,4 a -0,1; p=0,001) a favor de BI. El meta-análisis que evaluó las BI en diabéticos tipo II que incluyó pacientes mayores de 60 años, no mostró diferencia en la reducción de niveles de hemoglobina glicosilada con el uso de BI(-0,16%; IC95%:-0,42a -0,09). Otro meta-análisis tampoco halló diferencias estadísticamente significativas en las mujeres embarazadas con antecedentes de DM tipo I. En dos meta-análisis se comparó adicionalmente a las BI con sensor de glucemia con múltiples dosis de insulina y automonitoreo de glucemia; ambos mostraron una leve reducción de la hemoglobina glicosilada (diferencia: -0,68; IC95%: -0,81 a -0,54) a favor de las BI con sensor a los seis meses, sin diferencia en episodios de hipoglucemia. En la evaluación de disminución de episodios de hipoglucemia severa ninguna RS encontró diferencias estadísticamente significativas en niños, adultos o embarazadas. Los ECAs que compraron a las BI con sensor de glucemia con las BI sin sensor, no encontraron diferencias significativas en tasas de hipoglucemia. Los ECA que compararon a las BI con suspensión automática de insulina con las que no la poseen, mostraron una reducción significativa en las tasas de hipoglucemias severas y nocturnas (1,5; DS 1,0 vs 2,2; DS: 1,3 paciente/semana). Las GPC y los financiadores de salud coinciden en que las BI están indicadas en niños y adultos con DM tipo I que han fallado al uso de esquemas de múltiples dosis de insulina para lograr niveles adecuados de hemoglobina glicosilada y que presentan hipoglucemias sintomáticas o complicaciones crónicas. Las BI no están recomendadas para pacientes con DM tipo II. En Argentina las BI están incluidas en el Programa Médico Obligatorio y son pasibles de reintegro a través del Sistema Único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud. Con respecto al uso de BI con sensor de glucemia tanto las GPC y políticas de cobertura sugieren que para la adición de dichos monitores se debe cumplir con recomendaciones específicas. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad no ha podido demostrar, en forma general, que el uso de bombas de insulina pueda mejorar el control glucémico o reducir las hipoglucemias en comparación con tratamientos de múltiples dosis de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo I o II en niños, adulto y mujeres embarazadas. En la comparación entre los distintos tipos bombas, las que poseen sensores de monitoreo de glucemia mostraron en algunos estudios mejorar el control de la hemoglobina glicosilada pero sin disminuirla cantidad de episodios de hipoglucemia. Las bombas de suspensión automática podrían reducir los episodios de hipoglucemia severa y las nocturnas. A pesar de que la evidencia no ha terminado de aclararla relevancia clínica de su uso, las bombas de insulina suelen estar recomendadas por las GPC y cubiertas por los financiadores de salud en pacientes diabéticos seleccionados con dificultades para lograr un control adecuado. La elección del tipo de bomba dependerá del tipo de problema que presente el paciente (mal control glucémico y de los niveles de hemoglobina glicosilada y/o hipoglucemias severas).(AU)

INTRODUCTION: The prevalence of Diabetes Mellitus (DM) is estimated to be 7% of the worldwide population. In Argentina, based on the 2013 National Risk Factors Survey, the prevalence of high glucose/diabetes is 9.8%. Proper diabetes management involves strict glucose control, which is associated with better clinical results and less chronic complications. Many patients need several insulin doses to achieve it, presenting severe and/or nocturnal episodes of hypoglycemia as the most common complication. Insulin pumps (IP) are proposed as a therapeutic alternative that would allow a more physiological use of insulin, thus avoiding multiple injections and reducing complications. TECHNOLOGY: IPs are devices used to control the amount and rate of insulin administration. They are programmed so that they release a baseline insulin dose and additionally allow the patient to perform dose adjustments when there are changes in the sleeping hours, physical activities and comorbidities. In addition, they may include a monitor to control glucose levels (they may issue alerts), as well as an automatic insulin discontinuation system. The artificial pancreas is a closed loop insulin pump, under development, which continuously and automatically regulates the insulin dose, without requiring the patient's intervention. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of IP in patients with diabetes. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: Five meta-analysis were included comparing IP vs. several insulin doses (three on patients with type I and type II diabetes, three including only patients with type I diabetes, another one with patients with type II diabetes and one in pregnant women with type I diabetes). Additionally, seven RCTs were found not included in the SR: one compared IP with several insulin doses; two, IP with or without glucose monitoring sensor; two comparing IP with automatic insulin discontinuation with several insulin doses and lastly two comparing artificial pancreas with IP. Two HTA documents, seven clinical practice guidelines and fourteen coverage policies were included. The eight meta-analyses included between 85 and 975 patients (9 to 41 RCTs). They evaluated the decrease in glycosylated hemoglobin levels and the rate of hypoglycemia episodes. Follow-up times ranged from six months to one year. Regarding the decrease in glycosylated hemoglobin levels, the meta-analyses that assessed insulin-dependent adults and children together, showed a non-statistically significant decrease favoring the IPs (decrease range: -0.24 to ­ 0.14%; p: NS). One meta-analysis that carried out an analysis in a subgroup of children (<16 years) followed for up to four years, showed an estimated difference of -0.3% (95%CI: -0.4 to -0.1; p=0.001) favoring the IP. The meta-analysis evaluating IPs in type II diabetic patients, enrolling patients over 60 years old, did not show differences in the glycosylated hemoglobin decrease with the use of IP (-0.16%; 95%CI:-0.42 to -0.09). Another meta-analysis did not show statistically significant differences in pregnant women with a history of type I DM either. In two meta-analyses, IP was additionally compared with the glucose sensor with several insulin doses and glucose self-monitoring; both showed a slight decrease in glycosylated hemoglobin (difference: -0.68; 95%CI: -0.81 to -0.54), favoring the IP with sensor at six months, with no difference in hypoglycemia episodes. When evaluating the decrease in severe hypoglycemia episodes, no SR found statistically significant differences among children, adults or pregnant women. The RCTs comparing the IP with glucose sensor vs. IP without sensor, did not find statistically significant differences in the rates of hypoglycemia episodes. The RCTs comparing IPs with automatic insulin discontinuation vs. those with non-automatic discontinuation, showed a significant decrease in the rate of severe and nocturnal hypoglycemia episodes (1.5; SD 1.0 vs. 2.2; SD: 1.3 patient/week). CPGs and the health sponsors agree that IPs are indicated for children and adults with type I DM who have failed with several insulin dose regimens in achieving proper glycosylated hemoglobin levels and who present symptomatic hypoglycemia episodes or chronic complications. IPs are not recommended for patients with type II DM. In Argentina, IPs are included in the Mandatory Medical Program and may be reimbursed through the Healthcare Service Superintendence's Unique Reimbursement System. Regarding the use of IP with glucose sensor, both the CPGs and the health coverage policies suggest that in order to add those monitoring systems, specific recommendations should be met. CONCLUSIONS: In general, moderate quality evidence could not demonstrate that the use of insulin pumps may improve glucose control or reduce hypoglycemia episodes compared with multiple dose treatments in patients with type I or II diabetes mellitus in children, adults and pregnant women. When comparing the different types of pumps, some studies showed that those wiht have glucose monitoring sensors improve glycosylated hemoglobin control, but the number of hypoglycemia episodes do not decrease. The automatic discontinuation pumps might reduce severe and nocturnal hypoglycemia episodes. In spite of the fact the evidence could not clarify the clinical relevance of their use; insulin pumps are usually recommended by CPGs and covered by health sponsors for specific diabetic patients with difficulties in achieving an adequate control. Choosing the type of pump would depend on the kind of problem the patient has (poor glucose and glycosylated hemoglobin control and/or severe hypoglycemia episodes).(AU)

Teduglutida para el tratamiento de pacientes con síndrome de intestino corto / Teduglutide for the treatment of patients with short bowel syndrome

CONTEXTO CLÍNICO: El síndrome de intestino corto (SIC) es definido clínicamente por la presencia de diarrea, esteatorrea, alteraciones electrolíticas y desnutrición. El factor etiológico común es la pérdida funcional o anatómica de amplios segmentos de intestino de manera que la capacidad de absorción se ve gravemente comprometida. Su prevalencia varía de uno a ocho casos por millón de habitantes, siendo considerada una enfermedad rara. Las causas más comunes del SIC en adultos incluyen la enfermedad de Crohn, la enteritis por radiación, la trombosis de la arteria mesentérica y las resecciones secundarias a un trauma. En la población pediátrica, la enterocolitis necrotizante, la atresia intestinal y el vólvulo intestinal son los factores etiológicos más comunes. El soporte con nutrición parenteral (NP) es necesario en la fase posterior a la resección para evitar la desnutrición. Durante los primeros años el intestino delgado es capaz de adaptarse para compensar la reducción de la superficie de absorción. En muchos individuos, la adaptación intestinal en combinación con dietas modificadas (altas en carbohidratos y bajas en grasas) y complementadas (glutamina) permiten la independencia de la NP. En aquellos casos donde existe un remanente intestinal muy corto (<60 cm de intestino delgado), pérdida total del colon, o ausencia de válvula ileocecal, la probabilidad de que el soporte con NP sea permanente se eleva. Las complicaciones agudas y crónicas (infecciones asociadas a catéter, trombosis vasculares, cirrosis hepática) de la NP han llevado a intentos de implementación de varios procedimientos para lograr la independencia de ésta. Entre ellos se encuentran el trasplante intestinal y diversas intervenciones quirúrgicas que tienen como objetivo incrementar el área de absorción (operación de Bianchi, enteroplastia serial transversa). La teduglutida es un estimulante directo del crecimiento celular de la mucosa intestinal. Asimismo, provoca una reducción de la motilidad gástrica y la secreción intestinal. Al incrementar la capacidad de absorción del intestino remanente, se la propone como una opción terapéutica que permitiría la independencia de la NP. TECNOLOGÍA: La teduglutida es un análogo del péptido similar al glucagón. Se inyecta por vía subcutánea una vez al día a razón de 0,05 mg/kg de peso corporal. Se encuentra aprobada para el tratamiento de pacientes adultos con SIC dependientes de soporte NP por la Administración de Drogas y Medicamentos de los EE.UU. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la utilización de la teduglutida en pacientes con síndrome de intestino corto. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Teduglutide[Supplementary Concept] OR Teduglutide[tiab] OR Gattex[tiab] OR Revestive[tiab] OR glucagon-like peptide 2[tiab]) AND (Short Bowel Syndrome[Mesh] OR Short Bowel[tiab] OR SBS[tiab] OR intestinal rehab*[tiab]). Filters: Humans. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se encontraron una revisión no sistemática y cinco políticas de cobertura que mencionan el uso de esta tecnología. No se encontraron GPC que incluyan la teduglutida. CONCLUSIONES: La evidencia acerca del uso de teduglutida en pacientes con síndrome de intestino corto es escasa y de moderada calidad. Su utilización logró disminuir el volumen de nutrición parenteral requerido, pero no permitió la independencia de la misma. No se encuentra aprobado por ANMAT (aunque sí por FDA y EMA). La falta de impacto en la calidad de vida, su alto costo y la falta de resultados a largo plazo son limitantes para recomendar su uso. Las aseguradoras de salud estadounidenses cubren su uso en adultos con diagnóstico de síndrome de intestino corto, que hayan requerido nutrición parenteral de manera continua durante los últimos 12 meses durante más de tres días por semana.

Vacuna para la prevención de herpes zóster (Zostavax®) / Vaccine (Zostavax®) in herpes zoster prevention

CONTEXTO CLÍNICO: El herpes zóster (HZ), o "culebrilla", es una enfermedad causada por el virus de la varicela zóster. El virus permanece latente en los ganglios sensitivos craneales luego de una infección primaria de varicela durante la infancia. En ocasiones, por lo general en personas mayores, el virus se reactiva y el paciente desarrolla una erupción con ampollas que suele localizarse en una parte del cuerpo. La erupción suele tardar varias semanas en desaparecer, y a continuación puede aparecer un dolor intenso y prolongado (neuralgia post-herpética) en la zona en la que se había producido la erupción. El riesgo de padecer herpes zoster es del 30% en la población general especialmente en mayores de 50 años. Una revisión sistemática realizada en el año 2014 por Kosuke Kawai y col. sobre la incidencia del herpes zoster en el mundo mostró que la tasa de incidencia de HZ osciló entre 3 a 5 episodios de HZ cada 1000 persona-año en América del Norte, Europa y Asia-Pacífico. El riesgo de desarrollar neuralgia post-herpética varió entre un 5% y un 30%. El riesgo de recurrencia de HZ fue de 1% a 6%. Las tasas de hospitalización variaron de 2 a 25 cada 100.000 persona-años, especialmente en mayores de 60 años. Zostavax® es la única vacuna de virus atenuados existente que desarrolla inmunidad específica contra el HZ y podría disminuir las neuralgias post-herpéticas. TECNOLOGÍA: Zostavax® es una vacuna de virus atenuado de la varicela zóster. Se administra una única dosis en forma subcutánea. Su indicación está aprobada para personas mayores de 50 años de edad. Los efectos secundarios más comunes son reacciones en la zona de inyección (eritema, dolor, prurito, calor y hematomas). Se contraindica su uso en personas que padezcan estados de inmunodeficiencia primaria y adquirida, en pacientes con tratamientos inmunosupresores y en embarazadas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la vacuna para la prevención de herpes zóster y sus complicaciones. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: Herpes Zoster Vaccine[Mesh] OR Zostavax[tiab] OR ((Zoster[tiab] OR Zona[tiab] OR Shingles[tiab]) AND (Vaccines, Live, Unattenuated[Mesh] OR vaccine$[tiab] OR vaccinat*[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos RS sobre eficacia, una evaluación de tecnología sanitaria de España, seis guías de práctica clínica sobre vacunación en adultos, siete calendarios de inmunizaciones, tres políticas de cobertura y una revisión sistemática de estudios de costo-efectividad. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de alta calidad metodológica, y muestra que la vacuna es eficaz en reducir la incidencia de herpes zóster y la neuropatía post-herpética a corto plazo, pero no a largo plazo. Ninguno de los países de Latinoamérica relevados incluye esta vacuna dentro del calendario de vacunación. Las guías de práctica clínica y algunos financiadores de salud recomiendan su uso en mayores de 60 años.

Tratamientos endovasculares para la enfermedad arterial de los miembros inferiores / Endovascular therapies for lower limb arterial disease

INTRODUCCIÓN: La arteriopatía periférica (AP) dificulta el flujo sanguíneo arterial dirigido a las extremidades. La prevalencia oscila en un 4,6% entre los 49 a 59 años y un 14,7% en los mayores de 70 años y es más frecuente en varones. El objetivo del tratamiento es asegurar una óptima perfusión distal para calmar el dolor y ayudar a la curación de las lesiones tróficas. Éste se basa en la modificación de los factores de riesgo, asociado al uso de vasodilatores (pentoxifilina, cilostazol) para evitar o disminuir la claudicación intermitente, y de antiagregantes (aspirina, clopidogrel) para prevenir el riesgo de complicaciones trombóticas. La presencia de isquemia crítica implica la necesidad de tratamiento de revascularización por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad. Su incidencia se calcula en 400 individuos por millón de habitantes al año. Las técnicas para revascularizar el miembro afectado son la cirugía de derivación femoro-distal -que es técnicamente compleja y se asocia con una mortalidad perioperatoria de entre el 1,8 y el 6%- y la angioplastia transluminal percutánea (ATP) con balón con altas tasas de re-estenosis arterial, entre un 40 a 70 % al año. Por estos motivos se han desarrollado la ATP con stent (con o sin drogas antiproliferativas) y la ATP con balón liberador de drogas, con el objeto de disminuir las tasas de re estenosis arterial y de re intervenciones. TECNOLOGÍA: La ATP se realiza a través de una punción de la arteria femoral por donde se introduce un catéter que tiene en la punta un balón que se lleva hasta la arteria afectada para dilatar el segmento ocluido. Mediante este procedimiento se pueden utilizar otras estrategias como la utilización de un balón liberador de drogas (BLD) en lugar de uno convencional, o la colocación de un stent metálico, un stent liberador de drogas (SLD) o un stent autoexpandible. Tanto los BLD como los SLD suelen contener paclitaxel o sirolimus, drogas que al liberarse lentamente tienen el objetivo de inhibir la proliferación y migración de las células musculares lisas y la formación de matriz extracelular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tratamientos endovasculares (angioplastia transluminal percutánea con balón liberador de drogas, con stent metálico o con stent liberador de drogas) para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que comparen los tratamientos endovasculares evaluados con la cirugía de by-pass. Se incluyeron dos RS que comparaban los tratamientos endovasculares evaluados con ATP con balón, un ensayo clínico no incluido en las revisiones sistemáticas para BLD, nueve guías de práctica clínica, siete políticas de coberturas y tres estudios de costos.

INTRODUCTION: Peripheral artery disease (PAD) makes arterial blood flow towards the extremities difficult. Its prevalence is approximately 4.6% at 49-59 years old and approximately 14.7% over 70 years old, being more common in males. The treatment is aimed at ensuring optimal distal perfusion in order to relieve pain and help cure trophic lesions. This is based on risk factor modification, associated to the use of vasodilators (pentoxiphilin, cilostazole) to prevent or decrease intermittent claudication and of anti-platelet agents (aspirin, clopidogrel) to prevent the risk of thrombotic complications. The presence of critical ischemia results in the need for revascularization therapy due to the high risk of losing the limb. It is calculated that its incidence is 400 individuals every million inhabitants per year. The techniques used to revascularize the extremity involved include femorodistal bypass surgery -which is technically complex and is associated to a 1.8-6% perioperative mortality- and balloon percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with high rates of arterial restenosis, which is 40 to 70% per year. This is why, stent PTA (with or without anti-proliferative drugs) and PTA with drug-eluting balloon have been developed to decrease the rates of arterial restenosis and reinterventions. TECHNOLOGY: PTA is carried out through a femoral artery puncture through which a catheter with a balloon in its end is introduced and advanced to the involved artery, to dilate the occluded segment. With this procedure, other strategies may be used such as using a drug-eluting balloon (DEB) rather than a conventional one or placing a metal stent, a drug-eluting stent (DES) or a self-expanding stent. Both DEB and DES usually contain paclitaxel or sirolimus; these are drugs which, when slowly released, are aimed at inhibiting smooth cell proliferation and migration and extracellular matrix buildup. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of endovascular therapies (percutaneous transluminal angioplasty) with drug-eluting balloon, with metal stent or drug-eluting stent) for the treatment of peripheral vascular disease. Methods: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to including systematic reviews; controlled randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: No studies comparing the endovascular therapies assessed versus bypass surgery have been found. Two SRs comparing the assessed endovascular therapies with PTA with balloon, one clinical trial not included in the systematic reviews for DEB, nine clinical practice guidelines, six coverage policies and three cost studies have been included. CONCLUSIONS: No evidence allowing to determine if endovascular therapies (angioplasty with different types of stent and DEB angioplasty) are more effective than bypass surgery has been found. As regards comparing these therapies against conventional balloon percutaneous angioplasty, the quality of the evidence found is high. For the treatment of femoropopliteal artery disease, angioplasty with drug-eluting or conventional stent and drug-eluting balloons might reduce the rates of restenosis when compared with conventional percutaneous angioplasty with balloon. Additionally, angioplasty with DEB would decrease the need for new revascularization of the treated vessel. No benefits were shown in mortality in any of the therapies assessed. The CPGs recommend that choosing the right revascularization technique will depend on the patient's comorbidity and the risk-benefit ratio of bypass vs. endovascular therapies and the type of vascular lesion. They suggest the use of stent angioplasties in surface femoral artery lesions when balloon dilatation fails, not specifying the type of stent to be used. No recommendations on drug-eluting balloons have been found.

Fibrinolisis acelerada por ultrasonido con el sistema endovascular Ekosonik® en eventos tromboembólicos / Ultrasound accelerated fibrinolysis using the Ekosonic® endovascular system in thromboembolic events

CONTEXTO CLÍNICO: La terapia fibrinolítica es utilizada para acelerar la disolución enzimática de las oclusiones vasculares trombóticas y de este modo restaurar el flujo de sangre y limitar el daño isquémico. Las principales indicaciones son para el tratamiento de la trombosis venosa profunda, el embolismo pulmonar y también en la enfermedad arterial, incluyendo oclusión arterial periférica y accidente cerebro-vascular (ACV). El éxito terapéutico en el tratamiento de la oclusión arterial depende de la rapidez de la restauración del flujo sanguíneo. Los tratamientos habituales para estas patologías incluyen a los fibrinolíticos sistémicos, los anticoagulantes orales y los catéteres liberadores de agentes fibrinolíticos. Las desventajas de este tipo de catéteres son su alto costo, las complicaciones hemorrágicas y la disfunción renal relacionada por la necesidad de varias angiografías. En la enfermedad vascular de miembros inferiores, las terapias habituales están asociadas a hiperplasia vascular, nuevas trombosis y pseudo-anuerismas. En la embolia pulmonar las complicaciones están asociadas a la inestabilidad hemodinámica secundaria a falla cardiaca del ventrículo derecho y al trombo-embolismo sistémico. Recientemente, a la trombolisis dirigida por catéter se le ha incorporado ultrasonido de baja intensidad con el objetivo de que la disolución del coágulo reduzca el tiempo de tratamiento y la incidencia de complicaciones relacionadas con la fibrinólisis. Se postula el uso de la fibrinólisis acelerada por ecografía (con el dispositivo EkoSonic ®) para el tratamiento de eventos trombo-embólicos (vasculares periféricos, embolia pulmonar y ACV) dado que podría acelerar la trombolisis y tener menos complicaciones que los tratamientos habituales con fibrinolíticos sistémicos u otros catéteres liberadores de sustancias. TECNOLOGÍA: El sistema endovascular EkoSonic® es un dispositivo de fibrinólisis diseñado para acelerar la penetración de los agentes trombolíticos en el trombo. Consta de un catéter de suministro de medicamentos multilumen con un núcleo transductor de ultrasonidos y un dispositivo microsónico. El ultrasonido genera ondas de energía (energía acústica) que adelgazan la fibrina aumentando la porosidad, creando un gradiente de presión que transporta el agente trombolítico a lo profundo del trombo. De esta forma intenta evitar la fractura o rotura del trombo, el daño de las válvulas o de la pared vascular y disminuir la liberación de adenosina secundaria a hemólisis de glóbulos rojos. Habitualmente se usan como fibrinolíticos la alteplasa o la reteplasa. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la utilización de fibrinólisis acelerada por ultrasonido con el sistema endovascular EkoSonic ® en eventos trombo-embólicos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: EkoSonic[tiab] OR EKOS[tiab] EKO ultrasound [tiab] OR AND Thrombolysis[tiab] OR Sonolysis[tiab] OR Sonothrombolysis[tiab]) AND ("peripheral vascular diseases"[MeSH Terms] OR embolism[tiab] OR "stroke"[MeSH Terms] OR stroke[tiab] OR ("pulmonary embolism"[MeSH Terms] OR ("pulmonary"[All Fields] AND "embolism"[All Fields]) OR "pulmonary embolism"[All Fields] OR ("embolism"[All Fields] AND "pulmonary"[All Fields]) OR "embolism pulmonary"[All Fields])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se encontró una RS para todas las indicaciones evaluadas en este documento; un solo ECA y una RS de estudios no aleatorizados para embolia pulmonar; un estudio de cohorte, un reporte de casos y un estudio prospectivo controlado no aleatorizado para trombosis de miembros inferiores; y una serie de casos para accidente cerebrovascular. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es escasa y de baja calidad, tanto para las indicaciones aprobadas por las agencias regulatorias (embolia pulmonar y enfermedad trombo-embólica de miembros inferiores) como para la no aprobada (accidente cerebrovascular). Los estudios no han evaluado desenlaces clínicos relevantes. No se encontraron políticas de cobertura ni guías de práctica clínica que recomienden esta tecnología.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer del sistema reproductor masculino / Positron emission tomography (PET) in male reproductive system cancers / Tomografia por emissão de pósitrons (PET) em câncer do sistema reprodutor masculino

INTRODUCCIÓN: Las neoplasias del sistema reproductor masculino comprenden tumores localizados en próstata, pene y testículos. La mortalidad asociada al cáncer de próstata fue del 11,6 % en el año 2012 en Argentina. Las tasas de curación del cáncer de testículo son cercanas a 100% en estadíos I y del 80% en tumores metastásicos. El cáncer de pene es raro, (1-2 casos por 100.000 varones). Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN), cumplen un rol fundamental en el diagnóstico y manejo de estos tumores. La PET es propuesta como un método adicional que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y marcador pronóstico para muchas de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la tomografía computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador más utilizado en la mayoría de los cánceres es el 18-FDG, el cual se acumula en las células malignas. Para tumores de próstata se utilizan otros marcadores como la 11C colina o la 18F colina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET/TC en cáncer del sistema reproductor masculino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para este reporte se seleccionaron tres revisiones sistemáticas y cuatro estudios prospectivos para cáncer de próstata. Para cáncer de testículo una revisión sistemática y cinco estudios retrospectivos. Para cáncer de pene una revisión sistemática y un estudio prospectivo. Los estudios seleccionados en las revisiones sistemáticas sólo evaluaban capacidad diagnóstica. Se encontraron ocho guías de práctica clínica sobre tumores en sistema reproductor masculino y ocho políticas de cobertura sobre PET/TC. Se localizaron dos evaluaciones de tecnologías españolas de uso de la PET/TC para cáncer de próstata. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia para evaluar el valor de la PET/TC en tumores del sistema reproductor masculino es muy baja. No existen estudios que hayan demostrado beneficios en el manejo clínico de estos pacientes asociados con la realización de una PET/TC. La evidencia encontrada proviene de estudios heterogéneos en cuanto a diseño, uso de marcadores y comparadores. Basándose principalmente en una mayor sensibilidad y especificidad de la PET/TC en ciertas situaciones clínicas, las GPC y distintas políticas de cobertura coinciden en recomendar el uso de la colina PET/TC para estudiar un paciente en el que se sospeche recurrencia de cáncer de próstata por aumento de PSA y los métodos diagnósticos tradicionales no hayan sido concluyentes, y 18 FDG PET/TC en pacientes con diagnóstico de seminoma que han recibido quimioterapia y presentan una masa residual mayor a 3 cm. No se recomienda a la PET/TC para el cáncer de pene en forma rutinaria.

INTRODUCTION: Male reproductive system neoplasms include tumors located in the prostate, penis and testes. In Argentina, the mortality rate associated to prostate cancer was 11.6 % in 2012. Testicular cancer cure rates were approximately 100% for stage I and 80% in metastatic tumors. Penis cancer is rare (1-2 cases every 100,000 males). Imaging studies, mainly computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in the diagnosis and management of these tumors. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as an additional method that might be useful for diagnosis, staging, re-staging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker for many of these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), images are obtained which offer anatomical and function information. The most common radiotracer used in most cancers is 18-FDG, which builds up in malignant cells. For prostate cancer, two other markers - 11C-choline or 18F-choline - are used. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects regarding the use of PET/CT in male reproductive system cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials, health technology assessments and economic evaluations, clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Three systematic reviews and four prospective studies on prostate cancer were selected. One systematic review and five retrospective studies for testicular cancer. One systematic review and one prospective study for penis cancer. The studies selected in the systematic reviews reviewed only diagnostic performance. Eight clinical practice guidelines on male reproductive system tumors and eight coverage policies on PET/CT were found. Two Spanish technology assessments on the use of PET/CT in prostate cancer were identified. CONCLUSIONS: The quality of the evidence to assess PET/CT value in male reproductive system tumors is very low. There are no studies showing the benefits of performing PET/CT in the clinical management of these patients. The evidence found comes from studies which are heterogeneous in terms of design, marker use and comparators. Mainly based on the higher sensitivity and specificity of PET/CT in specific clinical situations, CPGs and different coverage policies agree on recommending the use of PET/CT choline to study a patient with suspected prostate cancer recurrence due to increased PSA and when conventional diagnostic methods have not been conclusive and 18FDG PET/CT in patients with diagnosed seminoma who have received chemotherapy and have a residual mass bigger than 3 cm. PET/CT is not routinely recommended for penis cancer.

INTRODUÇÃO: As neoplasias do sistema reprodutor masculino englobam tumores localizados na próstata, pênis e testículos. Em 2012 na Argentina a mortalidade associada ao câncer (CA) de próstata foi de 11,6 %. As taxas de cura do câncer de testículo são próximas a 100% no estadio I e de 80% em tumores metastáticos. O câncer de pênis é raro (de 1 a 2 casos por 100.000 homens). Os estudos de imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética Nuclear (RMN), cumprem um papel fundamental no diagnóstico e manejo desses tumores. A PET é proposta como um método adicional que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, re-estadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e como marcador prognóstico para muitas destas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a tomografia computadorizada (PET/TC), obtêm-se imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O radio-traçador mais utilizados na maioria dos cânceres é o 18-FDG, que se acumula nas células malignas. Para tumores de próstata se utilizam outros marcadores como a 11C colina e a 18F colina. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET/TC no câncer do sistema reprodutor masculino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte se selecionaram três revisões sistemáticas e quatro estudos prospectivos para câncer de próstata. Para câncer de testículo uma revisão sistemática e cinco estudos retrospectivos. Os estudos selecionados nas revisões sistemáticas somente avaliavam capacidade diagnóstica. Encontram-se oito guias de prática clínica sobre tumores do sistema reprodutor masculino, oito políticas de cobertura sobre PET/TC e duas avaliações de tecnologia em saúde espanholas sobre o uso da PET/TC para câncer de próstata. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência para avaliar o valor da PET/TC em tumores do sistema reprodutor masculino é muito baixa. Não se encontraram estudos que tenham demonstrado benefícios no manejo clínico desses pacientes, associados a realização de uma PET/TC. A evidência encontrada deriva de estudos heterogêneos quanto ao desenho, uso de marcadores e comparadores. Em base, principalmente, numa maior sensibilidade e especificidade a PET/TC em certas situações clínicas os GPC e as distintas políticas de cobertura coincidem em recomendar o uso da Colina PET/TC para estudar em paciente sob suspeita de recorrência de câncer de próstata por aumento do PSA e quando os métodos diagnósticos tradicionais não foram conclusivos; e 18-FDG PET/TC em pacientes com diagnóstico de seminoma que tenham recebido quimioterapia e apresentem uma massa residual maior a 3 cm. Não se recomenda de forma rotineira o uso da PET/TC para câncer de pênis.

Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) en cáncer del sistema urinario / Positron emission tomography (PET) for urinary system cancer / Tomografia por emissão de pósitrons (PET/TC) em câncer do sistema urinário

INTRODUCCIÓN Las neoplasias del sistema urinario comprenden tumores localizados en riñón, uréter, vejiga y uretra. El cáncer de riñón representa el 3 % y el cáncer de vejiga representa el 4,9 % de todos los cánceres en Argentina, siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres. Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN) cumplen un rol fundamental en el abordaje diagnóstico de la mayoría de estos tumores. La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) es propuesta como un potencial método adicional en el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y como marcador pronóstico para estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la tomografía computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador más utilizado en la mayoría de los cánceres es el 18-FDG, el cual se acumula en las células malignas. Dependiendo de la capacidad excretora de cada marcador por el riñón, se pueden utilizar otros marcadores como la colina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET/TC en cáncer del sistema urinario. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática con meta-análisis y cinco estudios prospectivos para cáncer de riñón. Para cáncer de vejiga una revisión sistemática, una revisión no sistemática y un estudio prospectivo. Se encontraron cinco guías de práctica clínica, once políticas de cobertura y una evaluación de tecnologías. No se encontraron estudios que evalúen cáncer en uréter y uretra. Los estudios que se incluyeron evalúan la capacidad diagnóstica de la PET/TC; no se encontraron estudios que evalúen efectividad clínica. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia para evaluar el valor de la PET/TC en tumores del sistema urinario es muy baja. No existen estudios que hayan demostrado beneficios en el manejo clínico de estos pacientes asociados con la realización de una PET/TC. La principal limitación de esta técnica aplicada a tumores del sistema urinario es que los niveles de captación de las distintas moléculas marcadas que se utilizan en PET/TC no se correlacionan bien con el tamaño tumoral y los niveles de sensibilidad y especificidad son muy variables. Por estos motivos la PET/TC no es una herramienta recomendada para el estudio de estas patologías.

INTRODUCTION: Urinary system neoplasms include local tumors in kidney, ureter, bladder and urethra. Kidney cancer represents 3% and bladder cancer, 4.9% of all the cancers in Argentina; being the fourth most common tumor in men. Imaging studies, mainly computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in the diagnostic approach of most of these tumors. Positron Emission Tomography (PET/CT) is proposed as a potential additional method that might be useful for diagnosis, staging, restaging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker for these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), images are obtained which offer anatomical and function information. The most common radiotracer used in most cancers is 18-FDG, which builds up in malignant cells. Depending of the excretion capacity of this tracer by the kidney, other tracer such as choline can be used. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related issues regarding the use of PET/CT in patients with urinary system cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: One systematic review and five prospective clinical trials on kidney cancer were included. For bladder cancer, one systematic review, one non-systematic review and one prospective study were found. Five clinical practice guidelines, eleven coverage policies and one technology assessment were found. No studies evaluating ureter and urethra cancer were identified. The studies included assess PET/CT diagnostic yield; no studies evaluating clinical effectiveness were found. CONCLUSIONS: The quality of the evidence to assess PET/CT value in urinary system tumors is very low. There are no studies showing the benefits of performing PET/CT in the clinical management of these patients. The main limitation of this technique applied to urinary system tumors is that the uptake level of the different labeled molecules used in PET/CT do not correlate well with tumor size and the level of sensitivity and specificity are very variable. Therefore, PET/CT is not a recommended tool to study these conditions.

INTRODUÇÃO: As neoplasias do sistema urinário compreendem tumores localizados nos rins, ureteres, bexiga e uretra. Na Argentina o câncer dos rins representa 3% e o de bexiga 4,9% de todos os cânceres, sendo o quarto tumor mais frequente nos homens. Os exames por imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética nuclear (RMN) cumprem um papel fundamental na abordagem diagnóstica da maioria desses tumores. A tomografia por emissão de pósitrons (PET/TC) é proposta como um potencial método adicional para diagnóstico, estadificação, re-estadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e como marcador prognóstico para essas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a tomografia computadorizada PET/TC) se obtêm imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O rádio-marcador utilizado na maioria dos cânceres é o 18-FDG, o qual se acumula nas células malignas. Dependendo da capacidade excretora dos rins para cada marcador podem ser utilizados outros fármacos como a colina. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre de a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura de uso da PET/TC em câncer do sistema urinário. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Incluíram-se uma revisão sistemática meta-analisada e cinco estudos prospectivos para câncer de rins. Para câncer de bexiga incluíram-se uma revisão sistemática, uma não sistemática e um estudo prospectivo. Encontraram-se cinco DPG, 11 políticas de cobertura e uma ATS. Não se encontraram estudos que avaliassem câncer de ureteres e de uretra. Os estudos incluídos avaliam a capacidade diagnóstica da PET/TC, não se encontraram estudos que avaliassem a efetividade clínica. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência para avaliar o valor da PET/TC em tumores do sistema urinário é muito baixa. Não existem estudos que tenham demonstrado benefícios no manejo clínico desses pacientes associados com a realização da PET/TC. A principal limitação desta técnica aplicada aos tumores do sistema urinário é que os níveis de captação das distintas moléculas marcadas utilizadas na PET/TC não se correlacionam bem com o tamanho tumoral e os níveis de sensibilidade e especificidade são muito variáveis; por tais motivos a PET/TC não é uma ferramenta recomendada para o estudo dessas patologias.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer del sistema reproductor femenino / Positron emission tomography (PET) in female reproductive system cancer / Tomografia por emissão de pósitrons (PET) no câncer do sistema reprodutor feminino

INTRODUCCIÓN: Las neoplasias genitales femeninas comprenden los tumores localizados en ovarios, trompas, cuerpo y cuello uterino, vagina y vulva. En Argentina las muertes por cáncer de útero y ovario explican el 6,4% de las defunciones oncológicas observadas en las mujeres durante el año 2011. Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN) cumplen un rol fundamental en manejo de estos tumores. La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método adicional que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y marcador pronóstico para muchas de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de imágenes de Medicina Nuclear que permite obtener información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG) y se obtienen imágenes de su distribución espacial en el organismo. Las lesiones malignas tienen un incremento en la actividad metabólica, presentando mayor captación de 18 FDG. Los nuevos equipos fusionan el PET con Tomografía Computada (PET-TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en cáncer del sistema reproductor femenino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se encontraron 13 revisiones sistemáticas, siete GPC, 10 políticas de cobertura y dos Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia encontrada es moderada. No existen estudios que demuestren que realizar una PET en pacientes con tumores genitales femeninos se asocie a beneficios clínicos. Sin embargo, el resultado del PET podría asociarse a cambios en la conducta diagnóstica y/o terapéutica en casos específicos. Sus indicaciones más aceptadas son en pacientes con cáncer de ovario en las que se sospeche recurrencia por aumento de CA125 con imágenes convencionales normales y en la estadificación de pacientes con cáncer de cuello de útero candidatas a cirugía o radioterapia por su mayor capacidad de detectar compromiso ganglionar.

INTRODUCTION: Female genital cancers, comprise ovary, fallopian tube, uterine body and cervix, vaginal and vulvar cancers. In Argentina, deaths due to uterine and ovarian cancer accounted for 6.4% of cancer deaths occurring in 2011. The imaging studies, mainly computed tomography (CT) scan and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in these tumors management. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as an additional method that might be useful for diagnosis, staging, re-staging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker of these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a Nuclear Medicine imaging method, which allows obtaining information about tissue function. The patient is given a molecule labeled with a positron emission isotope (generally 18-FDG) and images of the space distribution in the body are obtained. Malignant lesions show increased metabolic activity and higher 18 FDG uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and issues related to coverage policies regarding the use of PET in patients with female reproductive system cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Thirteen systematic reviews, seven Clinical Practice Guidelines (CPG), 10 coverage policies and two Health Technology Assessments were found. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate quality. There are no studies showing that performing PET to patients with female genital tumors is associated with clinical benefits. However, PET results may be associated with changes in diagnostic and/or therapeutic behavior for specific cases. The most broadly accepted indications are for patients with ovarian cancer with suspected recurrence due to CA125 increase with normal standard images and for staging patients with cervical cancer, candidates for surgery or radiotherapy, because of its better capacity to detect lymph node involvement.

INTRODUÇÃO: As neoplasias genitais femininas compreendem os tumores localizados nos ovários, trompas, corpo e colo uterino, vagina e vulva. Na Argentina as mortes por câncer de útero e ovário explicam 6,4% das mortes oncológicas observadas nas mulheres durante 2011. Os estudos por imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética nuclear (RMN) cumprem um papel fundamental no manejo desses tumores. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método adicional que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, reestadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e marcador prognóstico para muitas dessas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de imagem de medicina nuclear que permite obter informação sobre a funcionalidade dos tecidos. Administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo emissor de pósitrons (geralmente 18-FDG) e se obtém imagens de sua distribuição espacial no organismo. As lesões malignas têm um incremente na atividade metabólica, apresentando maior captação de 18-FDG. Os novos equipamentos fusionam a PET com a tomografia computadorizada (PET-TC), obtendo assim imagens com informação anatómica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET no câncer do sistema reprodutor feminino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias (ETS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Encontraram-se 13 revisões sistemáticas, sete GPC, 10 políticas de cobertura e duas avaliações de tecnologias em saúde. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência encontrada é moderada. Não existem estudos que demonstrem que realizar uma PET em pacientes com tumores genitais femininos se associe a benefícios clínicos. Porém, o resultado da PET poderia associar-se a mudanças na conduta diagnóstica e/ou terapêutica em casos específicos. Suas indicações mais aceitadas são em pacientes com câncer de ovário nas quais se suspeita recorrência por aumento do CA125 com imagens convencionais normais e na estadificação de pacientes com câncer de colo uterino candidatas a cirurgia ou radioterapia por sua maior capacidade de detectar compromisso ganglionar.